Nie-Grzeczne Dzieci

Niezgrabność ruchowa

Autor Tony Attwood. Tłumaczył Piotr Ślusarski.

 

Jedną z pierwszych oznak niezgrabności ruchowej wśród dzieci dotkniętych zespołem Aspergera jest to, że opanowują one umiejętność chodzenia kilka miesięcy później niż można by oczekiwać (J. Manjiviona, M. Prior, 1995). W okresie wczesnego dzieciństwa obserwuje się niekiedy ograniczoną sprawność w grach z piłką czy trudności w nauce wiązania sznurowadeł, może również występować nienaturalna koordynacja ruchów podczas marszu lub biegu. Gdy dziecko zaczyna uczęszczać do szkoły, troskę nauczycieli budzi na ogół jego niestaranne pismo czy też brak uzdolnień sportowych. W okresie dojrzewania u niewielkiego odsetka pacjentów pojawiają się tiki – mimowolne skurcze mięśni twarzowych jak również szybkie mruganie powiekami czy sporadyczne grymasy twarzy. Wszystkie te symptomy wskazują na obecność niezgrabności ruchowej bądź określonych zaburzeń ruchu.

Niezgrabność ta nie jest wyłączną cechą zespołu Aspergera i występuje w połączeniu z szeregiem nieprawidłowości rozwojowych. Badania dowodzą jednak, że od 50 do 90% dzieci oraz osób dorosłych z zespołem Aspergera ma problemy ze swobodnym poruszaniem się (S. Ehlers, C. Gillberg 1993, M. Ghaziuddin i in. 1994, C. Gillberg 1989, P. Szatmari i in. 1990, D. Tantam 1991). A. Corina i C. Gillberg biorą pod uwagę niezgrabność ruchową jako jedno z sześciu opracowanych przez siebie kryteriów diagnostycznych dotyczących ZA. P. Szatmari natomiast, wraz z Amerykańskim Towarzystwem Psychiatrycznym, przeciwnie – w swoich badaniach nie odnoszą się bezpośrednio do zagadnienia koordynacji ruchów. Mimo to, charakterystyka objawów związanych z ZA, którą dysponuje ATP uwzględnia występowanie niezgrabności ruchowej w wieku przedszkolnym łącznie z opóźnionym rozwojem ruchowym. Dodatkowo, praktyczna weryfikacja kryteriów przyjętych przez Towarzystwo potwierdziła tezę, że zarówno opóźnienia jak i niezgrabność ruchowa są bardzo częste w zespole Aspergera (F. Volkmar i in. 1994).

Istnieje spór co do tego, czy niezgrabność ruchowa powinna być uznawana za kryterium diagnostyczne, nie ulega jednak wątpliwości, że znacząco wpływa ona na życie dziecka gdy już zostanie wykryta.

 

Jakie zdolności ulegają upośledzeniu?

Przeprowadzone do tej pory badania naukowe koncentrowały się na zgłębieniu problemu niezgrabności ruchowej wśród dzieci cierpiących na zespół Aspergera poprzez zastosowanie szeregu standardowych testów. Wśród nich znalazł się test Griffithsa, Bruninksa-Oseretskiego czy test upośledzenia ruchowego Hendersona. Zebrane wyniki pokazują, że słaba koordynacja ruchów ma negatywny wpływ na funkcjonowanie całego organizmu człowieka, w takich sferach jak chociażby duża i mała motoryka. Znane są również prace badawcze poświęcone poszczególnym zdolnościom motorycznym, dzięki czemu dysponujemy znaczną ilością danych jeśli chodzi o kliniczne obserwacje ruchu. Ich autorzy zalecają by dzieci z ZA poddawać kompleksowej ocenie fizjoterapeuty oraz terapeuty zajęciowego, tak by określić naturę i stopień zaburzeń ruchu. Poniżej przedstawiono wybrane obszary, w których niezgrabność ruchowa szczególnie się uwidacznia wraz z propozycjami doskonalenia konkretnych zdolności.

 

Ruch

Podczas chodu lub biegu ruchy wydają się niezręczne bądź sztywne („kukiełkowate”), niektóre dzieci chodzą nie poruszając ramionami (C. Gillberg, 1989). Technicznie rzecz biorąc możemy mieć tu do czynienia z z brakiem koordynacji kończyn górnych i dolnych (M. Hallett i in. 1993). Cecha ta niekiedy mocno rzuca się w oczy, skutkując dokuczliwymi uwagami ze strony innych dzieci, co z kolei może prowadzić do niechęci w uprawnianiu sportu czy uczestnictwie w zajęciach wychowania fizycznego. Fizjoterapeuta czy terapauta zajęciowy potrafi w takich przypadkach opracować właściwy program rehabilitacyjny w celu usprawnienia koordynacji ruchów. Wykorzystuje się wówczas m.in. duże lustro ścienne, nagrania wideo, pozowanie i naśladowanie płynności ruchów za pomocą tańca i muzyki. Interesujące jest to, że umiejętność pływania wydaje się w najmniejszym stopniu dotknięta chorobą i może być użyta by zachęcić dziecko do angażowania się we współzawodnictwo i doświadczania satysfakcji ze sprawności ruchowej.

 

Zdolności elementarne

Za szczególnie upośledzoną uchodzi zdolność precyzyjnego rzucania i chwytania przedmiotów (D. Tantam, 1991). Podczas łapania piłki oburącz ruchy ramion są częstokroć słabo skoordynowane i pozbawione wyczucia czasu, tzn. dłonie zamykają się we właściwej pozycji ale o ułamek sekundy za późno. W jednym z badań zwraca się uwagę na to, że dzieci niejednokrotnie nie patrzyły w kierunku celu przed wykonaniem rzutu (J. Manjiviona, M. Prior, 1995). Obserwacje kliniczne sugerują również, że dzieci mogą mieć problemy z koordynacją ruchów jeśli chodzi o kopanie piłki. Jedną z konsekwencji nieradzenia sobie w grach z piłką jest więc wykluczenie dziecka z kręgu najbardziej popularnych zabaw społecznych. Nasi podopieczni mogą sami unikać tego typu aktywności ponieważ są świadomi własnych niedociągnięć lub też zostają rozmyślnie odsunięci z uwagi na ich nieprzydatność dla drużyny. Mają wobec tego mniejsze szanse na doskonalenie gry w piłkę drogą praktyki. Dlatego też tak istotne jest by rodzice, tak wcześnie jak to możliwe, oswajali dziecko z grami z piłką, nie po to by uczynić je światowej sławy sportowcem, ale w celu dostarczenia mu odpowiednich umiejętności, dzięki czemu będzie mogło później grać z równieśnikami. Niektóre dzieci można zapisać do piłkarskich czy koszykarskich drużyn młodzików by pracowały nad swoją koordynacją i nauczyły się jak grać w konkretne gry. Nie wolno też zapominać o zbadaniu wzroku dziecka, co pozwoli osądzić czy noszenie okularów miałoby pozytywny efekt na koordynację ręka-oko.

 

Równowaga

W tym obszarze również mogą pojawić się problemy, czego dowodzi badanie umiejętności stania na jednej nodze z zamkniętymi oczami (J. Manjiviona, M. Prior 1995, D. Tantam 1991). Temple Grandin opisuje swoją niemożność utrzymania równowagi w momencie ułożenia stóp jedna za drugą (chodzenie tip-topami), tj. kiedy oczekiwano od niej by przeszła po linii prostej wyobrażając sobie, że stąpa po linie. Takie doświadczenia mogą wpłynąć na zdolność dziecka do korzystania z określonych sprzętów na placu zabaw czy w czasie zajęć szkolnych. Dzieci będą niekiedy wymagać praktyki i zachęty w odniesieniu do czynności, w których niezbędne jest zachowanie równowagi.

 

Sprawność manualna

Pod uwagę brane są tutaj takie zdolności jak użycie obu rąk np. do nauki ubierania się, wiązania sznurowadeł czy jedzenia przy pomocy sztućców (C. Gillberg, 1989). Zagadnienie to może również obejmować koordynację stóp i nóg niezbędną choćby do opanowania jazdy na rowerze. W razie gdy dziecko ma problemy ze sprawnością manualną, zalecaną strategią jest „nauczanie prowadzące”, które polega na tym, że rodzic lub nauczyciel trzymając dłonie lub kończyny dziecka wykonuje wraz z nim określone ruchy, po czym stopniowo zezwala mu na coraz większą samodzielność. Upośledzona sprawność manualna może czasami dawać znać o sobie już w życiu dorosłym. Opisuje to Temple Grandin (1984):

Z powodzeniem wykonuję pojedyncze czynności ruchowe. Podczas obsługi sprzętu hydraulicznego takiego jak koparka, radzę sobie świetnie z każdą dźwignią z osobna. Nie potrafię jednak skoordynować ruchu dwóch dźwigni jednocześnie. Rekompensuję to sobie, operując dźwigniami po kolei, jedna za drugą. (s. 165).

 

Pismo

Bywa, że nauczyciele zmuszeni są przez dłuższy czas rozszyfrowywać a następnie korygować nie lada gryzmoły autorstwa swoich uczniów. Dzieci są w takich przypadkach świadome niskiej jakości własnego charakteru pisma i z ociąganiem angażują się w zadania, które wymagają intensywnego pisania. Na domiar złego, pedagodzy oraz potencjalni pracodawcy na ogół uznają staranność pisma za miarę inteligencji i osobowości. Osoba dotknięta zespołem Aspergera popada wówczas w zakłopotanie i złość ponieważ nie może wykazać się ładnym i równym pismem. Niezbędna jest tutaj ocena terapeuty zajęciowego jak również zastosowanie gimnastyki korekcyjnej, z pomocą może także przyjść nowoczesna technologia. Dzieci z ZA są często biegłe w posługiwaniu się komputerem i klawiaturą, dlatego zaleca się wprowadzenie pewnych ustępstw co do używania przez nie tych sprzętów np. do odrabiania zadań domowych bądź pisania egzaminów. Strona zewnętrzna ich pracy jest wtedy porównywalna do prac innych dzieci. Rodzic lub nauczyciel mógłby też pełnić funkcję „kopisty” dziecka, troszcząc się o czytelność jego odręcznie wykonanych zadań domowych. Jednak we współczesnym świecie umiejętność sprawnego pisania ręcznego będzie tracić na znaczeniu, co z pewnością ulży tysiącom dzieci borykających się z zespołem Aspergera.

 

Gwałtowność

Ostatnio przeprowadzone badania dowiodły, że u znacznej części dzieci z ZA podczas wykonywania zadań wymagających koordynacji ruchowej, takich jak wycinanie kształtów za pomocą nożyczek, zaobserwowano oznaki pośpiechu i zniecierpliwienia (J. Manjiviona, M. Prior, 1995). Dzieci sprawiały wrażenie porywczych, nie potrafiły wykonać zadania w sposób przemyślany i spokojny. Taka gorączkowość jest przyczyną wielu błędów, a to samo w sobie może być szczególnie irytujące zarówno dla dziecka jak i nauczycieli czy rodziców. Dlatego należy obserwować i zachęcać dziecko do pracy w odpowiednim tempie, tak by umiało znaleźć czas na skorygowanie popełnionych błędów. Czasami dzieci można zmobilizować do tego by zanadto się nie spieszyły, wprowadzając zwyczaj liczenia między kolejnymi etapami pracy czy korzystając z pomocy taktomierza do wyznaczenia stosownego tempa.

 

Przewlekłe nawykowe zwichnięcie stawów

Kolejną z cech, którą poddano ocenie diagnostycznej jest przewlekłe nawykowe zwichnięcie stawów (D. Tantam, C. Evered, L. Hersov, 1990). Nie wiemy czy jest to wada strukturalna czy też występuje z uwagi na wzmożone napięcie mięśniowe. Istotnych wskazówek udziela nam w tym względzie autobiografia Davida Miedzianika (1986):

Pamiętam, że w przedszkolu było dużo zabawy aż w końcu przyszedł czas na naukę pisania. Zawsze dostawało mi się za złe trzymanie pióra, również później, w podstawówce. Nadal nie trzymam go najlepiej więc mój charakter pisma nigdy nie był ładny. Myślę, że wszystkiemu winne są moje podwójne stawy na koniuszkach palców, przez co mogę zginać je w obie strony. (s. 4)

Jeśliby pojawiły się problemy związane z przewlekłym nawykowym zwichnięciem stawów lub słabym czy też nienaturalnym chwytem, zaleca się kierować dziecko do terapeuty zajęciowego bądź fizjoterapeuty celem dokonania oceny i opracowania planu zajęć gimnastyki korekcyjnej. Powinno to być kwestią priorytetową jeśli chodzi o młodsze dzieci, jako że większość zadań szkolnych wiąże się z koniecznością użycia przyborów do pisania.

 

Rytm

Kiedy Hans Asperger po raz pierwszy opisywał odkryty przez siebie zespół, posługiwał się przykładem dziecka mającego znaczne problemy z odtworzeniem określonego rytmu. Przywoływana już Temple Grandin pisze (1988):

Zawsze z trudnością przychodziło mi rozwijanie wyczucia rytmu, począwszy od dzieciństwa aż do dnia dzisiejszego. Na koncercie, kiedy ludzie klaszczą w rytm muzyki, muszę dostosowywać się do osoby będącej akurat najbliżej mnie. Potrafię dość dobrze sama utrzymywać rytm ale szczególnie trudna jest dla mnie synchronizacja ruchów z innymi ludźmi albo z muzyką. (s. 165).

Wszystko to wyjaśnia zjawisko, które zachodzi podczas marszu ramię w ramię z osobą cierpiącą na zespół Aspergera. Kiedy dwoje ludzi idzie obok siebie, naturalne jest to, że na ogół próbują zsynchronizować swoje kroki, podobnie jak odbywa się to wśród żołnierzy w czasie parad wojskowych. Ich ruchy mają ten sam rytm. Osoba z ZA zdaje się maszerować w takt innego werbla. Może to również mieć wpływ na umiejętność gry na instrumentach, przy czym aspergerowcy niekiedy celują w występach solowych, jednocześnie nie radząc sobie zupełnie z grą w zespole.

 

Naśladowanie ruchów

W czasie rozmowy dzieci mają tendencję do imitowania postury, gestów i nawyków swojego interlokutora. Zjawisko to występuje najczęściej gdy dziecko rozmawia z osobami zaprzyjaźnionymi lub takimi, z którymi łatwo dochodzi do porozumienia i odbywa się bez udziału świadomości. Jak już zauważono wcześniej, aspergerowcy wykazują trudności w dostosowaniu swoich ruchów do sposobu poruszania się innych osób bądź odtworzeniu określonego rodzaju ruchu. Problem ten może zostać przezwyciężony drogą obserwacji ruchów ciała i natychmiastowego powtarzania ich. Odnotowywano jednak przypadki osób, które pieczołowicie kopiując dany układ ciała przedstawionego im „modelu”, popadały w daleko idącą sztuczność. Dla niektórych bowiem niezrozumiałe może być to, jaką należy przybrać postawę w zależności od sytuacji, co prowadzi do naśladownictwa jako próby osiągniecia spójności w poruszaniu się. Jak pokazuje doświadczenie, niezmiernie trudno jest w powyższych sytuacjach zaproponować odpowiednie strategie nauki synchronizacji ruchów, w taki sposób by nie wydawały się one wystudiowane czy sztuczne.

 

Rozpoznane zaburzenia ruchu. Zespół Tourette’a

Mamy coraz więcej dowodów na to, że niektóre dzieci i dorośli cierpiący na autyzm i zespół Aspergera wykazują również objawy zespołu Tourette’a (J. Kerbeshian, L. Burd 1986, 1996, K. Marriage, T. Miles 1993, J. Sverd 1991, L. Wing, T. Attwood 1987). Można je zaliczyć do trzech głównych kategorii. Są to objawy motoryczne, głosowe i behawioralne. Objawy motoryczne charakteryzują się wykonywaniem mimowolnych i powtarzających się ruchów. Najczęściej mamy tu do czynienia z nerwowym mruganiem powiekami, tikami twarzy, wzruszaniem ramionami oraz drżeniem rąk lub nóg. Do złożonych tików ruchowych należą między innymi uderzanie się, skakanie i podskakiwanie Wszystkie te zachowania mogą być mylnie zinterpretowane jako „odruchy nerwowe”.

Objawy głosowe obejmują wydawanie nagłych i niekontrolowanych dźwięków takich jak wielokrotne odchrząkiwanie, prychanie, stękanie bądź naśladowanie odgłosów zwierząt – szczekanie czy wrzask kojarzony z małpim. Inne zaburzenia głosowe to palilalia (powtarzanie własnych sylab, zgłosek lub słów) oraz echolalia (powtarzanie zasłyszanych słów). Dotykają one osoby, które normalnie charakteryzują się płynną mową.

Do objawów behawioralnych zalicza się zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, np. uporczywe ścielenie i rozścielanie łóżka, sprawdzanie czy drzwi sa zamknięte, itp. Od czasu do czasu pacjent może czuć silną potrzebę wywołania szoku na forum publicznym, co przejawia się m. in. demonstracyjnym dotykaniem genitaliów bądź też zupełnie przypadkowym i nagłym przypływem zachowań obscenicznych. Osoby, u których zauważono tego typu symptomy wymagają konsultacji psychiatrycznej bądź neurologicznej w celu dokładnego określenia problemu. Leczenie może w tym wypadku przynieść bardzo dobre efekty, łącząc w sobie przyjmowanie środków farmakologicznych oraz terapię poznawczo-behawioralną prowadzoną przez psychologa klinicznego. Funkcjonują również grupy wsparcia dla rodzin i osób indywidualnych z zespołem Tourette’a.

 

Katatonia i objawy parkinsonowskie

Charakterystyka katatonii została opracowana równolegle z opisem autyzmu i zespołu Aspergera (G. Realmuto, G. August 1991, L. Wing, T. Attwood 1987). U cierpiących na katatonię nierzadko zaobserwować można nienaturalne ułożenie rąk oraz chwilowe przerwy w wykonywaniu ciągłych ruchów. W trakcie zwykłych, codziennych czynności takich jak spożywanie śniadania lub ścielenie łóżka, pacjent nagle zastyga w bezruchu na kilka sekund. Nie jest to przy tym mały napad padaczkowy czy śnienie na jawie, a doprowadzenie do ponownego ruchu kończyn wiąże się z dużymi trudnościami.

Na pierwszy rzut oka istnieje tu podobieństwo do choroby Parkinsona, która atakuje głównie osoby po sześćdziesiątce (R. Maurer, A. Damasio 1982, P. Szatmari i in. 1990, J. Vilensky, A. Damasio, R. Maurer 1981). Jej objawami są: płaska, podobna do maski twarz, trudności w poruszaniu się lub przejściu z jednej czynności w inną, powłóczenie nogami, drżenie rąk i nóg, sztywność mięśni. Autor tych słów w swojej praktyce klinicznej miał do czynienia z kilkoma młodymi, pełnoletnimi aspergerowcami, którzy wykazywali spadek zdolności ruchowych w sposób szczególnie przywodzący na myśl chorobę Parkinsona. Trzeba jednak podkreślić, że zdarza się to niezwykle rzadko. Osoby z objawami parkinsonowskimi oraz co do których istnieje podejrzenie katatonii muszą być skierowane do neurologa lub neuropsychiatry celem gruntownego przebadania ich zdolności ruchowych. Podawanie leków może znacznie ograniczyć powyższe zaburzenia ruchu, istnieją też proste techniki pomocne w jego stymulacji. Bardzo cenne jest na przykład wsparcie osoby trzeciej, dotykającej za każdym razem kończynę, która ma w danym momencie wykonać określony ruch. Dobrze służy też wykonywanie tych samych czynności razem z pacjentem, przy użyciu jednakowych narzędzi. Słuchanie muzyki przyczynia się do utrzymania płynności ruchów. Co ciekawe, konkretne gatunki muzyki okazują się tu mniej lub bardziej przydatne. Doświadczenia praktyczne przemawiają na korzyść gatunków o klarownej i spójnej strukturze i czystym rytmie, takich jak np. muzyka barokowa czy country. Dostępne są także specjalne zajęcia fizjoterapeutyczne, które choć opracowane głównie dla chorych na Parkinsona, mogą być z powodzeniem stosowane w terapii młodszych osób.

 

Ataksja móżdżkowa

Ostatnio zauważalny postęp w technikach obrazowego badania mózgu umożliwia neuropsychologom i neurologom zgłębienie jego struktury w odniesieniu do osób autystycznych i cierpiących na zespół Aspergera. E. Courchesne jako pierwszy zidentyfikował anomalie jednej z części mózgu zwanej móżdżkiem. Wyniki jego pionierskich badań zostały potwierdzone przez inne, niezależne prace badawcze, koncentrujące się na osobach ze stwierdzonym zespołem Aspergera (E. Courchesne 1995, S. El-Badri, M. Lewis 1993, T. Hashimoto i in. 995, J. McKelvey i in. 1995). Móżdżek od dawna znany jest jako kluczowy ośrodek regulowania napięcia mięśniowego, ruchów kończyn, wyczucia czasu żwiązanego ruchem, odpowiada także za mowę, postawę ciała, równowagę i modulację sensoryczną. U znanej nam Temple Grandin przeprowadzono rezonans magnetyczny mózgu, który wykazał, że jej móżdżek jest mniejszy niż zwykle. Dziś dysponujemy już zatem danymi natury fizjologicznej, które potwierdzają obserwacje kliniczne zaburzeń ruchowych. Oznacza to, że zarówno rodzice jak i pedagodzy muszą być świadomi faktu, iż jest to problem fizjologiczny wymagający kontaktu z fizjoterapeutą bądź terapeutą zajęciowym.

Powyższy artykuł został zaczerpnięty za zgodą autora z jego najnowszej książki „Zespół Aspergera. Poradnik dla Rodziców i Terapeutów”, wyd. Jessica Kingsley Publishers 1997.

Krótkie podsumowanie technik terapeutycznych stosowanych w niezgrabności ruchowej:

Chód i marsz

Usprawnienie koordynacji kończyn górnych i dolnych

Gry z piłką

Polepszenie umiejętności chwytania i rzucania – przygotowanie dziecka do gry z równieśnikami

Równowaga

Wykorzystanie sprzętów z placu zabaw i sali gimnastycznej

Sprawność manualna

Zastosowanie nauczania „prowadzącego”

Pismo

Gimnastyka korekcyjna

Nauka pisania na klawiaturze

Gwałtowność

Nadzór, zachęta do spokojnej pracy

Przewlekłe nawykowe zwichnięcie stawów/słaby chwyt

Gimnastyka korekcyjna prowadzona przez terapeutę zajęciowego

Zaburzenia ruchu

Tiki, mruganie, ruchy mimowolne – badania pod kątem zespołu Tourette’a

Nienaturalna postura, zastyganie w bezruchu, powłóczenie nogami – badania pod kątem objawów parkinsonowskich

Skierowanie pacjenta do odpowiedniego specjalisty